DADES PERSONALS

Nom Cognoms DNI Telèfon

Data de naixement Adreça CP

Població

Adreça de correu electrònic

Marca amb una X segons siga el teu cas:

Inscripció nova

Renovació

Canvi de dades personals

 

Tipus de quota:

Individual

Familiar

 

Titular .................................................................................................................................................................. 18 euros

2n nom DNI ............................................................................

3r nom DNI .............................................................................

4t nom DNI .............................................................................

TOTAL...................................................................................................................................................

 

Dades de domiciliació (exemplar per a Platea)
Nom				Banc/caixa:
Entitat:	Oficina	DC	Compte:

 

Dades de domiciliació (exemplar per a l'entitat bancària)
Nom
Entitat	Oficina	DC	Compte
Banc/caixa				Agència núm.
Adreça de l'agència
Els agrairé que amb càrrec al meu compte/llibreta atenguen el rebut que els presentarà PLATEA, Associació d'Espectadors , per al pagament de la meua quota Quantitat..........................euros Atentament signatura del titular       Castelló ____ de _____________ de 200_