BUTLLETA D'INSCRIPCIÓ A L'ASSOCIACIÓ D'ESPECTADORS PLATEA
|
DADES PERSONALS |
|||||
| Nom | Cognoms | DNI: | |||
| Telèfon: | Data de naixement: | ||||
| Adreça: | CP: | ||||
| Població: | |||||
| Adreça de correu electrònic: | |||||
| Marca amb una X segons siga el teu cas: | |||||
| Inscripció nova Renovació Canvi de dades personals | |||||
| Tipus de quota: | |||||
| Individual: | |||||
| Familiar: | |||||
| Titular: ............................................................................................................................................................20 euros | |||||
| 2n nom: ............................................................................................................. DNI ............................................ | |||||
| 3r nom: ............................................................................................................. DNI ............................................. | |||||
| 4t nom: ............................................................................................................. DNI ............................................. | |||||
| TOTAL: ................................................................................................................................................................. | |||||
| Dades de domiciliació (exemplar per a Platea) | ||||
| Nom: | Banc/caixa: | |||
| Entitat: | Oficina: | DC: | Compte: | |
| Dades de domiciliació (exemplar per a l'entitat bancària) | ||||
| Nom: | ||||
| Entitat: | Oficina: | DC: | Compte: | |
| Banc/caixa: | Agència núm.: | |||
| Adreça de l'agència: | ||||
|
Els agrairé que amb càrrec al
meu compte/llibreta atenguen el rebut que els presentarà PLATEA,
Associació d'Espectadors , per al pagament de la meua quota Quantitat..........................euros signatura del titular
Castelló ____ de _____________ de 200_ |
||||