MANUAL DE TÉCNICAS RADIOLÓGICAS

"Disminuir las dosis para proteger"

 

Octubre 2002 (Revisado Abril 2003)

 

  INTRODUCCIÓN

         El área de urgencias del Servicio de Radiodiagnóstico de Adultos del Hospital La Fe de Valencia “se digitalizó” en Diciembre de 2001. La introducción de un sistema de digitalización de las imágenes, obtenidas con los mismos aparatos generadores de Rayos X,  planteó la necesidad de revisar las técnicas empleadas con la finalidad de irradiar a los pacientes lo menos posible, a la vez que asegurar la producción de imágenes de calidad.

        Así, se elaboró una tabla de técnica radiológica para distintas proyecciones, que si bien sólo es aplicable en el área de urgencias del Servicio de Radiodiagnóstico de Adultos del Hospital La Fe (Valencia),  con su material y aparataje específicos y sus recursos humanos, puede ser orientativa para otras unidades de radiodiagnóstico.

        Además de explicar cómo se realizó el estudio, hemos querido ofrecer una breve reseña histórica de la evolución de la radiología convencional a la digital, y también una explicación de los criterios de protección radiológica en la que nos basamos.

        Por último, reseñamos la normativa aplicable y la bibliografía consultada (los números que aparecen entre paréntesis se corresponden con la bibliografía).

 

 

  

 

DE LA IMAGEN CONVENCIONAL A LA IMAGEN DIGITAL

 

            Hace casi un siglo que la radiología utiliza la proyección convencional con películas para capturar la imagen de Radiografía. La película expuesta se procesaba químicamente y se creaba una imagen visible para el diagnóstico. Hacia los años 60 se comenzaron a usar pantallas intensificadoras que permitieron disminuir la dosis para obtener una imagen de calidad. Con las películas radiográficas se han realizado todo tipo de funciones: captura, visualización, almacenamiento y distribución/comunicación de la imagen.

            Desde los años 70, con la aparición de la TAC y los ecógrafos, la tendencia hacia la imagen digital en Medicina, no ha hecho sino reforzarse. Las primeras investigaciones se centraron en los métodos de captura de la imagen (primero se digitalizó escaneando películas, luego aparecieron los primeros sistemas de películas de fósforo, y hoy ya existen sistemas de captura directa), pero sólo recientemente es técnicamente posible y económicamente viable utilizar tecnologías electrónicas para resolver las otras tres funciones (visualización, almacenamiento y comunicación) (1)

            Todavía hoy, un porcentaje muy importante de las imágenes se visualiza, se archiva y se imprime de manera convencional. Incluso imágenes obtenidas digitalmente se pasan a una placa radiográfica antes de analizarlas y/o para distribuirlas(2). Pero la tendencia en los servicios de radiología es a introducir el PACS (Picture Archiving and Communications System) (3) en la totalidad de las actividades del servicio, integrándolas en el conjunto hospitalario de imágenes médicas.

Con la introducción de ésta nueva tecnología, el reciclaje, la formación e información de los operadores es fundamental, ya que su ausencia puede redundar en la utilización de técnicas radiográficas inapropiadas y excesiva irradiación al paciente.

En radiología digital, los dos elementos que influyen en la dosis de manera radicalmente diferente a la radiología convencional son el amplio rango dinámico y la aparición de ruido.

En el caso de los sistemas digitales la dosis no está determinada por el sistema, sino por el ruido que el radiólogo esté dispuesto a aceptar en la imagen. No debe olvidarse que al reducir la dosis, el moteado cuántico se incrementa. (Es necesario tener en cuenta que dicho moteado cuántico o “grano” también apareció en nuestras pruebas en placas de abdomen y columna lumbar, impresas en formato grande y sobreexpuestas).

Pero el principal riesgo de irradiación excesiva al paciente proviene del amplio rango dinámico que presenta un sistema digital. En la radiografía convencional el indicador primario de utilización de una técnica incorrecta es la propia radiografía, que puede obtenerse subexpuesta o sobreexpuesta. Sin embargo este indicador no es válido, en general, con los sistemas de radiografía digital debido a la ecualización de la densidad que todos ellos realizan, con lo que una sobreexposición puede no bajar la calidad de imagen, más bien al contrario. Si no se llega al límite del rango dinámico del sistema la imagen tendrá una mejor calidad debido a la disminución del moteado o ruido cuántico.

Es necesaria entonces una buena formación de los operadores para evitar un aumento significativo de la dosis suministrada a los pacientes. (8)

 

 

 

 

CRITERIOS DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA  (9)

           

Para conseguir reducir los efectos de las radiaciones sobre las personas, se deben aplicar los principios del Sistema de Protección Radiológica propuestos por la Comisión Internacional de Protección Radiológica (CIPR) en 1991 (Publicación CIPR-60):

 

            Limitación de dosis: La suma de dosis recibidas y comprometidas no debe superar los límites de dosis establecidos en la legislación vigente, para los trabajadores expuestos, las personas en formación, los estudiantes y los miembros del público. El Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes ha dejado establecido el límite de dosis efectiva para trabajadores expuestos en 100 mSv durante todo periodo de 5 años consecutivos, sujeto a una dosis efectiva máxima de 50 mSv en cualquier año oficial. Para los miembros del público el límite de dosis efectiva será de 1mSv por año oficial.

Por otra parte, el RD 1976/1999, establece unos valores de referencia en grafía para adultos que pueden verse en la Tabla 2. Si comparamos dichos valores con los de nuestro protocolo, podemos observar que nuestros valores quedan muy por debajo de los valores de referencia.

Para un control efectivo en éste punto es necesario registrar la dosis y establecer un sistema de información (10)

 

 

·        Justificación: Los diferentes tipos de actividades que implican una exposición a las radiaciones ionizantes deben estar previamente justificados por las ventajas que proporcionen, frente al detrimento que puedan causar.  Las radiaciones ionizantes no sólo deben proporcionar un beneficio neto suficiente, sino que habrá que considerar su eficacia y su eficiencia, así como los beneficios y los riesgos de otras técnicas alternativas disponibles que no requieran exposición a dichas radiaciones.  La formación y la responsabilidad tanto del médico que prescribe la radiografía como del radiólogo son definitivas(11), así como avanzar en la elaboración de criterios que permitan evitar pruebas escasamente diagnósticas o con escasa incidencia en los tratamientos(12)

 

 

        Optimización: Las dosis individuales, el número de personas expuestas y la probabilidad de que se produzcan exposiciones potenciales, deberán mantenerse en el valor más bajo que sea razonablemente posible, teniendo en cuenta factores económicos y sociales. En éste apartado, la formación y responsabilidad del personal sanitario es determinante.  Varios son los aspectos que ayudan a minimizar la irradiación de los pacientes y secundariamente del personal expuesto:

 

1. En primer lugar, la realización de protocolos como éste en cada unidad.

2. Protocolizar también el conjunto de procedimientos: colimación estricta del haz de rayos (de ser posible comprar aparatos con dispositivo de colimación automática), blindajes adecuados (proteger siempre las gónadas a las personas en edad de procrear si la imagen que debemos obtener lo permite), sujeciones mecánicas, alejamiento máximo, asegurarse de que no hay posibilidad de embarazo, y si la hay, informar al radiólogo....

3. El correcto funcionamiento y calibrado del exposímetro automático es fundamental, ya que permite ajustar la dosis según las características de cada paciente.

4. Las exploraciones deben realizarse al menor coste posible, lo cual implica conocer la repercusión económica de cada estudio, al menos de forma aproximada. Los costes a los que se refiere la definición del programa de garantía de calidad incluyen los directos (películas radiográficas, mantenimiento y amortización de los equipos, tiempo de especialista y personal técnico, etc.) y los derivados del riesgo radiológico al paciente y al personal de operación (8)

5. Mantenimiento en perfecto estado y control de aparatos de Rx, chasis radiográficos, estaciones de procesado, negatoscopios y monitores. El personal de operación debe ser informado del rendimiento de los tubos, de la radiación de fuga de la carcasa, y de todos los controles de calidad de los aparatos, no sólo por derecho para la protección de su salud (Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales), sino además, porque ello puede permitirle ajustar las características técnicas del disparo y evitar sobreexposiciones al paciente. La información es básica para la participación en la tarea de protección radiológica (13) y para modificar falsas percepciones del riesgo(14)

  

 

 

TABLA DE TÉCNICAS

  

 

 

 

 

 NORMATIVA (19)

•  Tratado constitutivo de la Comunidad Europea de la Energía Atómica (EURATOM)

• Directiva 90/641/EURATOM, relativa a la protección operacional de los trabajadores exteriores con riesgo de exposición a radiaciones ionizantes por intervención en zona controlada.

• Directiva 96/29/EURATOM, de 13 de mayo de 1996, del Consejo, por la que se establecen las normas básicas relativas a la protección sanitaria de los trabajadores y de la población contra los riesgos que resultan de las radiaciones ionizantes.

• Directiva 97/43/EURATOM, del Consejo, de 30 de junio, relativa a la protección de la salud frente a los riesgos derivados de las radiaciones ionizantes en exposiciones médicas.

• Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales (BOE 10-11-95)

• Ley 25/1964, de 29 de abril, sobre Energía Nuclear (BOE 4-5-64). Ha sido modificada por la Ley 54/1997, de 27 de noviembre, del Sector Eléctrico: modificados art. 2.7 (definición de “residuo radiactivo”) y el cap. XIV, arts. 91 a 95(régimen sancionador). Ese régimen sancionador se modificó nuevamente por la Ley 14/1999, de 4 de mayo, de Tasas y Precios Públicos por servicios prestados por el CSN.

•  Ley 15/1980, de 22 de abril, de creación del Consejo de Seguridad Nuclear (BOE 25-4-1980). Modificado su art. 2 (funciones) por la Ley 14/1999.

• RD 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico (BOE 29-12-99). CORRECCIÓN de errores en BOE 3-2-2000.

• RD 1132/1990, de 14 de septiembre, por el que se establecen las medidas fundamentales de protección radiológica de las personas sometidas a exámenes y tratamientos médicos. Derogado su artículo 3 por RD 1976/1999.(BOE 18-9-90)

• RD 1891/1991, de 30 de diciembre, sobre instalación y utilización de aparatos de rayos X con fines de diagnóstico médico.

• RD 1841/1997, de 5 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad en Medicina Nuclear(BOE 19-12-97)

• RD 1566/1998, de 17 de julio, por el que se establecen los criterios de calidad en radioterapia(BOE 28-8-98)

• RD 220/1997, de 14 de febrero, de Creación y Regulación de la obtención del título oficial de Especialista en Radiofísica Hospitalaria (BOE 1-3-97).

• RD 783/2001, de 6 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes. (BOE 26-7-2001)

• RD 1836/1999, de 3 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento sobre instalaciones nucleares y radiactivas. Su tabla B está modificada en el RD 783/2001.(BOE 31-12-99)

• RD 413/1997, de 21 de marzo, sobre protección operacional de los trabajadores externos con riesgo de exposición a las radiaciones ionizantes por intervención en zona controlada. (BOE 16-4-97)

• RD 815/2001, de 13 de julio, sobre justificación del uso de las radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de exposiciones médicas (BOE 14-7-2001)

• RD legislativo 1302/1986, de 28 de junio, de Evaluación de Impacto Ambiental

• RD 1131/1988, de 30 de septiembre, por el que se aprueba el Reglamento para la ejecución del RD legislativo 1302/1986.

• RD 414/1996, de 1 de marzo, por el que se regula los productos sanitarios (BOE 24-4-96). Traspone la Directiva 93/42/CEE. Define requisitos de los equipos de Rx para uso médico.

• RD 2727/1998, de 18 de diciembre, por el que se modifica el RD 414/1996 de 1 de marzo, por el que se regula los productos sanitarios (BOE 12-1-99)

• Instrucción de 31 de mayo de 2001 del CSN (BOE 8-8-2001), número IS-1, por la que se define el formato y contenido del documento individual de seguimiento radiológico (carné radiológico). Corrección de errores de la IS-01 (BOE 18-1-2002)

• 21/12/2001. Instrucción Técnica a las entidades que imparten cursos homologados por el CSN para la obtención de acreditaciones para dirigir u operar instalaciones de Rx de radiodiagnóstico médico.

• 3/12/2001. Instrucción Técnica a las Empresas de Venta y Asistencia Técnica de equipos de rayos de radiodiagnóstico médico.

Normas UNE

• UNE-73-302: Señalización zonas controladas y vigiladas

• UNE 20560:1975 – Chasis radiográficos

• UNE 20567:1989 – Determinación del campo de radiación máximo simétrico que proporciona un tubo de ánodo giratorio utilizado en diagnóstico médico

• UNE 20569:1975 – Protección a la radiación de los equipos médicos de rayos x, de 10 kV a 400 kV.

• UNE 20569:1986 ERRATUM – Protección a la radiación de los equipos médicos de rayos x, de 10 kV a 400 kV.

• UNE 20612:1977 – Filtración inherente de un tubo de rayos x equipado.

• UNE 20617:1981 – Características de las rejillas antidifusoras utilizadas en los equipos de rayos x

• UNE 20661:1982 – Cartulinas reforzadoras radiográficas para uso médico. Medidas.

• UNE 20666:1990 – Vocabulario electrotécnico. Radiología médica y física radiológica

• UNE 21302-881:1992 – Vocabulario electrotécnico. Radiología y física radiológica.

• UNE 111625:1990 – Película para radiografía médica general: tamaños, forma, cantidad, embalaje y etiquetado

• UNE-EN 60336:1996 – Tubos de rayos x equipados para diagnóstico médico. Características de los focos.

• UNE-EN 60522:2000 – Determinación de la filtración permanente de conjuntos de tubos de rayos x.

• UNE-EN 60601-2-7:1999 – Equipos electromédicos. Parte 2-7: Requisitos particulares de seguridad para los generadores de alta tensión en generadores utilizados en radiodiagnóstico.

• UNE-EN 46001:1996 – Sistemas de la calidad. Productos sanitarios. Requisitos particulares para la aplicación de la norma EN ISO 9001

• UNE-EN 46002:1996 – Sistemas de la calidad. Productos sanitarios. Requisitos particulares para la aplicación de la norma EN ISO 9002

• UNE-EN 46003:2000 – Sistemas de la calidad. Productos sanitarios. Requisitos particulares para la aplicación de la norma EN ISO 9003

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

1. Informática Médica Integral, SL. Radiología digital, PACS, Telerradiología y Estrategias en Radiología. Barcelona; 2000. Disponible en http://www.hcu-lblesa.es/mane/noticia/rxdigital/rxdigital.htm [accedido 22/8/02]

2. Azpiroz Leehan J., Martínez Martínez A. Instalación y operación de sistemas PACS (Almacenamiento y comunicación de imágenes) en México: características fundamentales. UAM. Disponible en http://itzamna.uam.mx/joaquin/pacs/PACS2.html [accedido 22/8/02]

3. Martínez M.A., Jiménez A. J. R., Medina B. V., Azpiroz L. J. Los sistemas PACS. UAM. Disponible en http://itzamna.uam.mx/alfonso/pacs.html [accedido 22/8/02]

4. Steven C. Hori, Fred w. Prior, W. Dean Bidgood Jr, Charles Parisot, Geert Claeys. DICOM: Introducción al estándar. Disponible en http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/valme/fisica/dicom.htm [accedido 23/8/02]

5. Barba Mir C. A propósito del estándar DICOM 3.0. Marzo 1999. Disponible en http://www.hcu-lblesa.es/mane/noticia/pdf/dicom.pdf [accedido 23/8/02]

6. Página oficial del estándar DICOM en Internet:  http://medical.nema.org [accedido 24/8/02]

7. Michael Trambert, M.D. Critical Concepts To Assist You In Evaluating PACS Santa Barbara, CA  July 2000. Disponible en http://www.dominator.com/press/7-21_critical.htm [accedido 23/8/02]

8. SEPR-SEFM. Protocolo Español de Control de Calidad en Radiodiagnóstico. Revisión 1. Borrador 4 2002. Disponible en http://www.sefm.es [accedido 24/8/02]

9. SEPR. Manual General de Protección Radiológica. Versión final 10 junio 2002. Disponible en http://www.sepr.es/notic.htm [accedido 23/8/02]

10. Rodríguez de Tembleque Moreno J. Mª, Canosa Penaba J. Sistema de Información sobre Protección Radiológica en Exposiciones Médicas (SIPREM). Disponible en http://www.sepr.es/noticias/notic01.htm [accedido 23/8/02]

11. Criterios de remisión de pacientes a los servicios de diagnóstico por la imagen. Adaptados por la Comisión Europea y expertos europeos en radiología y medicina nuclear, junto con el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido 2000. Disponible en http://www.seram.es/Protocolos/Indice_general_Protocolos.htm [accedido 2/9/02]

12. Stiell I, Wells G, Laupacis A et al. Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. British Medical Journal 1995; 311:594-7. URL original: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band21/b21-5.html  La traducción de Alfonso R. El OK a las reglas de tobillo de Ottawa. Puede verse en http://www.infodoctor.org/bandolera/baul/b21s-5.html

13. Rojas F, Calvo Roy A. El riesgo es no comunicar. . Radioprotección 2001; IX(29):53-56

14. Martínez Arias R. La percepción del riesgo radiológico en el entorno hospitalario. Radioprotección 2001; IX(29):7-52

15. García JM, López-Galiacho N, Martínez M. La radiografía computarizada y la estación de trabajo en un estudio de la columna cervical. Implicaciones técnicas y económicas. Radiología 1999; 41(1):17-20

16. Ilari O. Protección contra las radiaciones: del pasado al futuro (Traducción: Iranzo E.). Radioprotección 1997; V(14):31-47

17. Clarke R.H. Protección radiológica a comienzos del siglo XXI: Un informe de progreso (Traducción: Real A.). Radioprotección 2001; IX(30):32-34

18. España MªL, Prieto C, López Franco P. Riesgos durante el embarazo asociados a exposición a rayos X con fines de diagnóstico médico. Radiología 1999; 41(6):397-402

19. Rodríguez Martí M., Lequerica Pérez I. Cambios en la normativa aplicable a las instalaciones radiactivas y actividades conexas. Radioprotección 2002; 31(Vol. IX): 40-52.

 

 

 

 ANEXOS:

TABLAS

            Tabla 1: Aproximación Dosis urgencias. Fuente: Servicio Protección Radiológica del Hospital La Fe