TRATAMIENTO


PARTE DE TRATAMIENTO

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

CORTICOIDES

FÁRMACOS DE ACCIÓN LENTA O MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

FÁRMACOS, EMBARAZO Y ARTRITIS REUMATOIDE

¿QUÉ TIPO DE EJERCICIO ES CONVENIENTE?

REPOSO

EJERCICIOS

DEPORTE

CALZADO Y ROPA

FÉRULAS DE REPOSO

MODALIDADES FISIOTERAPÉUTICAS

AYUDAS

OTRAS MEDICINAS: HOMEOPATÍA, MEDICINA NATURISTA, CURANDERISMO, ETC...

DIETAS

CIRUGÍA

LAS REVISIONES DEL ENFERMO CON AR: EFICACIA Y SEGURIDAD



PARTE DE TRATAMIENTO

Antes de iniciar la descripción de los diferentes tipos de tratamiento hay que volver a incidir sobre la idea de que la AR, aún tratándose de una misma enfermedad, tiene muy diferentes grados de afectación, desde pacientes con mínima afectación, sin deformidades y escasa o nula incapacidad, hasta pacientes con enfermedad severa causante de deformidades articulares importantes e incapacidad funcional severa. Por lo tanto, es fácil comprender que el tratamiento va a tener niveles muy distintos de intensidad dependiendo del paciente y, dentro de un mismo paciente, de la fase de la enfermedad.

El esquema clásico suponía la utilización inicial de fármacos antiinfilamatorios no esteroideos, para continuar después, cuando el caso lo requiriera con la administración de fármacos de segunda línea (sales de oro, cloroquina), pasando después a la utilización de fármacos inmunosupresores (metotrexato, azatioprina, penicilamina y ciciosporina A) y dejando para el final, en los casos resistentes a los tratamientos anteriores, el uso de las medidas experimentales. Hoy día se piensa que el curso de la enfermedad es mucho más influenciable (responde mejor a las medicinas) en esas fases más precoces, antes de que aparezcan lesiones muy avanzadas, v la tendencia es a tratar con más intensidad desde el momento inicial.

Como complemento de estos esquemas se añade el uso de otras medidas como la inyección de corticoides dentro de la articulación, medidas de fisioterapia y rehabilitación, dieta y cirugía.



ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son un grupo amplio de fármacos que poseen unos mecanismos de acción muy similares y cuyo efecto se caracteriza por: acción rápida, reaparición de los síntomas al suprimirlos y acción sintomática, es decir alivian los síntomas, pero ninguno modifica el curso natural de la enfermedad, lo que quiere decir que no curan la enfermedad, ni alteran la progresión de la misma.

Además de la aspirina, existen en la actualidad varios AINE como fenoprofeno, ibuprofeno, indometacina, naproxeno, meclofenamato, piroxicam, sulindac, diclofenaco..., que tienen acción antiinflamatoria, analgésica y antipirética (disminuyen la temperatura).

La vía de administración más común es la oral (por boca) aunque existen otras dos formas de administrarlos como son la vía cutánea y la rectal. La vía cutánea se utiliza por su efecto local, y la vía rectal se utiliza para intentar disminuir los efectos gastrointestinales perjudiciales que provoca la administración oral, aunque la absorción es peor.

La respuesta de los AINE es desigual de un enfermo a otro, de forma que el más eficaz en unas personas puede no serio en otras. No hay forma de saber de antemano cual va a ser la respuesta individual, por lo que puede ser necesario probar varios AINE antes de encontrar el más adecuado a cada enfermo.

Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales, como son la irritación gástrica y la posibilidad de hemorragia digestiva, y son los que más limitan su utilización. Otros efectos adversos son: erupción cutánea, alteración de la función del hígado, alteración de las células de la sangre, exacerbación de la rinitis alérgica y del asma, y trastorno sobre el riñón en los enfermos con insuficiencia renal.

Las recomendaciones y advertencias a tener en cuenta para su uso, que pueden prevenir o

disminuir la presencia de efectos secundarios indeseables, son:

- Los modernos AINEs no son mucho más seguros, todos pueden producir los mismos efectos secundarios.

- No utilizar más de un AINE al mismo tiempo, ya que empleando más de uno no se aumenta la eficacia, pero sí la toxicidad.

- No utilizarlos cuando sólo se pretenda obtener un efecto analgésico, pues para ello ya hay fármacos específicos con menor riesgo, como el paracetamol.

- Emplearlos a las dosis y durante el tiempo indicado por el especialista.

- Utilizar los protectores gástricos de forma sistemática cuando el especialista los indique, y no sólo cuando aparezca alguna molestia.



CORTICOIDES

Los corticoides son fármacos obtenidos de forma sintética pero que son análogos al unas hormonas que normalmente se producen en el organismo. El primero de ellos y más conocido es la CORTISONA. Hay diversos preparados que varían según la duración de su efecto: hidrocortisona, prednisona, prednisolona, metilprednisolona, deflazacort, triamcinolona, betametasona y dexametasona.

Las propiedades fundamentales, por las que se utilizan para el tratamiento de procesos reumáticos, son su capacidad antiinflamatoria e inmunosupresora (suprime las respuestas inmunitarias, que son las que están desarrollando la enfermedad). A dosis altas son muy potentes y eficaces, pero la frecuencia de sus efectos secundarios, a veces graves, han hecho reducir de forma importante su utilización en la AR, por la necesidad de su uso crónico en esta enfermedad.

Se utilizan por vía oral, intramuscular, intravenosa y, cuando está indicado, de forma intraarticular.

Los corticoides tienen una multitud de efectos secundarios, como son los oculares (catarata, glaucoma), cardiovasculares (hipertensión), gastrointestinales (úlcera, pancreatitis), hormonales y metabólicos (obesidad, acné, hirsutismo, hiperglucemia, hiperlipidemia,... ), óseos (descalcificación de los huesos), infecciones ...

Para intentar prevenir estos efectos secundarios se suelen seguir ciertas normas:

- Se suelen utilizar cuando los AINE o los fármacos modificadores de la enfermedad no controlan satisfactoriamente la enfermedad, utilizándolos entonces como coadyuvantes. O también se utilizan de forma transitoria hasta que los fármacos modificadores que se hayan indicado comiencen a hacer efecto.

- Cuando se tengan que utilizar hay que tender a hacerlo con la dosis mínima que se demuestre eficaz (dosis mínima eficaz).

- Generalmente se comienza con unas dosis más o menos elevadas, según el caso, y se van reduciendo progresivamente hasta alcanzar esa dosis eficaz.

- Para uso crónico no es aconsejable sobrepasar la dosis de 7,5 mg/día de prednisona o su equivalente de otros preparados.

- Son preferibles los preparados de acción breve, como la prednisona, 6-metilprednisolona o deflazacort.

- Es deseable llegar a establecer un esquema de administración de días alternos, administrando, si es necesario, AINE en los días que no se administre el corticoide.

- La inyección intraarticular se utiliza cuando están afectadas una o dos articulaciones que no responden al tratamiento general.

- Por su efecto de descalcificación de los huesos se debe hacer una evaluación periódica de la masa ósea, así como administrar suplementos de calcio.

- Hay que tener también cuidado con el control de la glucosa en los pacientes diabéticos, en el sentido de incrementar, si es necesario, la dosis de insulina.



FÁRMACOS DE ACCIÓN LENTA O MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

Se trata de un grupo de fármacos que son conocidos como modificadores de la enfermedad porque parecen tener la capacidad de modificar la evolución de la AR. Comparten varias características.

Producen mínimos e inespecíficos efectos directos de tipo antiinflamatorio o analgésico y, por tanto, precisan de la administración conjunta de AINE, excepto en los pocos casos que se consiguen remisiones (curaciones) verdaderas. Se conocen también como fármacos de acción lenta porque su efecto tarda en aparecer semanas o meses. Además de mejorar los síntomas también producen una mejoría en los análisis (factor reumatoide, velocidad de sedimentación).

Este grupo de fármacos comprende las sales de oro, la D-penicilamina, los antipalúdicos y la sulfasalacina. Después hay otro grupo de fármacos que se pueden incluir dentro de los fármacos modificadores porque ejercen un efecto terapéutico similar, y que son los llamados fármacos inmunosupresores: azatioprina, ciclofosfamida y metotrexato.

Una nueva generación de fármacos que se han mostrado útiles en el tratamiento de la AR son los inmunomoduladores entre los que se cuenta la ciclosporinaA.

Entre los fármacos modificadores no se ha podido demostrar que ninguno de ellos tenga ventaja sobre los demás, por lo tanto la elección del que se va a administrar en primer lugar va a depender de la toxicidad de cada uno de ellos. La falta de respuesta o la aparición de toxicidad frente a alguno de ellos no impide que se produzca una respuesta beneficiosa frente a los demás.

Cada uno de ellos tiene una toxicidad considerable y, por tanto, se necesita una cuidadosa vigilancia del paciente. Esta toxicidad comprende molestias gastrointestinales, alteraciones de la función del hígado, alteración de las células de la sangre (anemia, disminución de defensas, hemorragias), alteraciones cutáneas, daño renal, alteraciones neurológicas e incluso mayor predisposición para la aparición de tumores.

Aunque la toxicidad es más frecuente en los primeros meses de uso, es obligada una vigilancia médica y analítica continuadas.



FÁRMACOS, EMBARAZO Y ARTRITIS REUMATOIDE

¿Qué efecto tiene el embarazo sobre la AR? El 70% de las mujeres tienen cierta mejoría durante el embarazo; especialmente durante los 3 primeros meses. Aunque es muy probable que después del parto sufran una recaída en sus síntomas, usualmente en las primeras 8 semanas. Estas recurrencias no están influenciadas por la lactancia ni por el regreso de la regla. Asimismo, no hay evidencia que sugiera que la AR por si misma pueda tener un efecto adverso sobre el desarrollo del embarazo.

¿Qué efecto pueden tener los AINE sobre el hijo en desarrollo? En general, no se han demostrado efectos teratogénicos consistentes (esto es, alteraciones en el desarrollo del feto). Aunque sí se han descrito alteraciones tales como gestaciones prolongadas, trabajo del parto prolongado, hemorragias posparto y cierre prematuro del ductus arterioso en el niño. Desde el punto de vista práctico sería razonable continuar la toma de AINE, si son requeridos a lo largo del embarazo, pero restringir su uso lo máximo que se pueda en el último mes, utilizando fármacos que tengan vida media corta.

¿Pueden utilizarse los AINE durante la lactancia? Tan sólo se ha demostrado que la indometacina puede producir reacciones adversas. Ya que la mayoría de los AINE tienen la propiedad de poder pasar a la leche materna, el objetivo debe ser la utilización de fármacos que lo hagan en concentraciones muy bajas. Lo ideal sería la administración del fármaco en el momento inicial de cada toma, asegurándose que la siguiente toma no sea antes de las siguientes 4 horas, de esta forma conseguiremos que la exposición del recién nacido al fármaco a través de la leche materna sea mínima.

En cuanto a los fármacos modificadores de la enfermedad no se han demostrado efectos adversos con la toma de corticoides o sulfasalazina; la cloroquina y la D-penicilamina pasan a la leche en muy bajas concentraciones.

En conclusión: cuando sea posible debe retirarse toda medicación durante el embarazo y evitarlas durante el período posparto, aunque de forma frecuente se requiere el uso de alguno de los fármacos modificadores de la enfermedad o AINES.



¿QUÉ TIPO DE EJERCICIO ES CONVENIENTE?

Toda persona con AR debe de descansar entre 8 y 10 horas en la cama por la noche y entre 30 minutos y 1 hora en la siesta. Hay que evitar una vida con gran actividad física o con exceso de preocupaciones. la actividad física moderada es beneficiosa, siempre que no produzca fatiga o dolor.

En el trabajo se deben evitar grandes esfuerzos físicos o mentales, no se debe estar mucho tiempo de pie, ni realizar movimientos repetitivos, sobre todo con las manos. Hay que tener una postura correcta mientras se trabaja: sentarse con la espalda recta, evitando tener el cuello o la espalda doblados hacia delante durante mucho tiempo.

En las labores de la casa hay que evitar hacer fuerza con las manos. No es bueno retorcer la ropa, abrir tapones de rosca, apretar fuertemente mangos de cubiertos o de fregonas. Todo ello puede contribuir a agravar las deformidades.



REPOSO

El reposo es importante en el tratamiento de la AR. Durante las fases en las que está activa la enfermedad, el dejar el trabajo físico ayuda a aliviar los dolores y disminuye la hinchazón articular. Es por ello que en estas fases está justificada la baja laboral. Pero no es conveniente un reposo total prolongado, es decir, quedarse todo el día en la cama o el sillón, ya que esta actitud tiende a producir a la larga disminución de la movilidad articular, debilidad en los músculos y descalcificación en los huesos (osteoporosis).

El reposo total en cama sólo está indicado en situaciones especiales, como son los brotes de hinchazón articular que se acompañen de manifestaciones generales (fiebre, pérdida de peso y cansancio severo), afectación de órganos vitales (corazón, pulmón, vasos sanguíneos...), alteraciones destructivas importantes de articulaciones de las piernas, o simplemente en casos de hinchazón articular generalizado en espera de que remita con la medicación. Este tipo de reposo no debe superar 2 semanas y se deben hacer ejercicios intermitentemente.

Durante el reposo hay que mantener una postura adecuada. Hay que tener los brazos y las piernas estirados. No se deben poner almohadas debajo de las rodillas en la cama, ya que aunque puede aliviar el dolor, a la larga producirá deformidades en rodillas y caderas. Tampoco es bueno estar mucho tiempo en el sillón, ya que al estar sentados se doblan las caderas y rodillas. No obstante, podemos mantener estiradas las rodillas si colocamos un taburete de apoyo en los pies, un sillón con apoyo para piernas y pies. Los codos deben alternar posiciones de doblados y estirados.

La cama debe ser plana, con un somier rígido debajo del colchón, o en su defecto, colocando una tabla entre el colchón y el somier. Se debe de usar una almohada baja, de tal manera que el cuello quede recto. La cama debe ser lo suficientemente alta para poder levantarse sin formar las rodillas. Para evitar el roce o el peso de la ropa de la cama sobre los pies se puede colocar un arco de alambre debajo de la sábana, o apoyar la planta de los pies en una tabla. Cuando se lee en la cama no debe de doblarse la espalda utilizando almohadones, sino que debe de doblarse desde las caderas y subiendo toda la espalda, como en las camas de los hospitales. Hay supletorios simples para subir la parte de arriba de las camas normales.



EJERCICIOS

Son necesarios para mantener y mejorar la función articular, para evitar la pérdida de fuerza y prevenir la descalcificación que produce el reposo. En general, se deben hacer ejercicios con las articulaciones que no estén hinchadas, y no hacerlos con las que sí lo estén. Hay varias clases de ejercicios:

- Ejercicios pasivos: Son los que hace otra persona al mover las articulaciones del enfermo. Son necesarios en los casos muy graves o en los que se busca aumentar la movilidad de una determinada articulación. Se necesita un fisioterapeuta que conozca la AR o se dedique especialmente a enfermedades inflamatorias.

- Ejercicios isométricos: Son útiles para aumentar la fuerza muscular. Consiste en contraer un determinado músculo durante 1 0 a 20 segundos sin mover la articulación inflamada. Se hacen intermitentemente durante 2-3 minutos cada hora del día.

- Ejercicios activos: Son los que entendemos como ejercicios físicos y los más utilizados. Los realiza cada paciente bajo supervisión del reumatólogo que le indicará cuales son los que puede hacer y los que debe evitar. Es importante realizarlos diariamente, y es preferible el hacer un poco de ejercicio todos los días que mucho ejercicio en un solo día por semana. Deben de hacerse suavemente, buscando la máxima amplitud del movimiento. Los enfermos encarnados deben hacerlos 3 veces al día. El resto de los enfermos es suficiente el hacerlo 1 ó 2 veces al día. Se pueden practicar sobre una cama plana, aunque es mejor sobre una alfombra, ya que permite un mejor apoyo. Hay diferentes movimientos para cada articulación (ver figuras). Al principio se repite cada movimiento 10 veces y luego se aumenta poco a poco hasta unas 20 veces, en sesiones de unos 15 minutos. Cuando aparezca dolor persistente durante el día se disminuirá el número de repeticiones o se suspende ese movimiento durante unos días. Los dolores pasajeros, que pueden aparecer al realizar los ejercicios, no son motivo para suspenderlos.



DEPORTE

Hay que evitar deportes extenuantes, los que requieran cargar en los brazos objetos pesados, los que mantengan largo tiempo posiciones articulares fijas y los que originen impactos articulares fuertes (deportes de contacto, saltos).

Se recomienda la natación, andar en bicicleta por terreno llano o bicicleta estática y caminar. En los períodos de poca inflamación es muy recomendable practicar algún ejercicio físico de forma habitual, pero sin cansarse.



CALZADO Y ROPA

Es importante usar un zapato adecuado. Debe de ser elástico pero firme. Es mejor no usar zapatos de plástico o material sintético. Es bueno que el talón esté sujeto, por lo que se recomienda zapatos tipo botín con un refuerzo posterior. la puntera debe ser ancha, y el empeine alto para que no se produzcan rozaduras en los dedos. Hay que consultar con el reumatólogo la conveniencia de usar plantillas. Se pueden usar zapatos ortopédicos a medida cuando se produzcan rozaduras o dolor con el zapato normal. Los cordones y lazos pueden sustituirse por elásticos.

La vestimenta debe de ser cómoda, ligera y fácil de poner y quitar. Los botones pequeños pueden ser difíciles de abrochar: los cierres de velcro son más manejables. Las ropas con cierre en la parte delantera son más sencillas de usar.


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